报价单位（签章）：                                   

一、 货物需求报价表

注:密封注明标段含供应商相关资质，可分别报价，本次报价为一次性报价。

二、 法定代表人（签字）：

填表人（签字）：

签收日期：

联系电话：

三、 联系人：周先生  熊先生       

电话：0395-3376898                   

四、 此表请在2015年8月7日16：30之前密封送至河南省漯河市长江路西段源汇区财政局517室。

                            漯河市源汇区政府采购中心 

2015年8月4日